別記様式第４の１（第15条関係）
復興推進事業に関する実施状況報告書
平成○年○月○日
いわき市長 清水 敏男 様
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○
東日本大震災復興特別区域法第39条第１項に規定する指定（平成○年○月○日付け）を受けた復興推 進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において読み替えて準用する同法第 37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
ご担当者等
部 署 名
お 名 前
電 話 番 号 （ ）
管 理 番 号
※指定書右下に記載のある9 桁の番号を記載してください。
記 １．事業の内容
柱 ：医療関連産業 業種：食料品製造業
39 条 記載例
（別記様式第４の１）
法人の名称及び代表者の氏名又 は個人事業者の氏名を記載し、 法人の場合は代表者印を、個人 事業者の場合は個人印を押印し
てください。 指定申請書を受けて、市が交付
した「指定書」の発出年月日を 記載してください。
「法人の場合」は事業年度又は連結事業年度終了後１ヶ月以内に、「個人の場合」は暦 年終了後１ヶ月以内に（１月３１日までに）、実施状況報告書を提出してください。
市が交付した「指定書」と同じ内容を記載してください。
２．事業の実施場所
いわき市平字○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域） いわき市勿来町○○△△番地（いわき第○復興産業集積区域）
３．指定事業者実施事業計画期間及び指定の有効期間
①指定事業者事業実施計画期間
平成○年○月○日～平成△年△月△日
②指定の有効期間 平成△年△月△日まで
４．前年度における事業の実施状況
平成○年度における事業の実施状況については、別添資料のとおり。
５．前年度における収支決算
平成○年度の貸借対照表及び損益計算書については、別添資料のとおり。
（平成○年度の収支計算書については、別添資料のとおり。）
６．事業に関連する開発研究の用に供する減価償却資産の取得又は製作若しくは建設（以下「設備投資」 という。）に関する実績
（１）指定事業者実施事業計画期間全体における設備投資予定額 総計１００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）設備投資実績額 小計１００.０百万円
指定申請の際に提出した「指定事業 者事業実施計画書（別記様式第４の ４（別紙））」と同じ内容を記載して ください。
市が交付した「指定書」に記載された有効期間を記載してください。
前年度に実施した事業の具体的な実施状況、実施内容が確認できる資料を必ず 添付してください。添付資料については任意の様式で構いません。
前年度の貸借対照表及び損益計算書を必ず添付してください。個人事業者で貸 借対照表及び損益計算書を作成していない場合には、収支内訳書又は収支計算 書等を必ず添付してください。
指定申請の際に提出した「指定事業者事業実施計画書（別記様式第４の４
（別紙））」と同じ内容を記載してください。
（ⅱ）内訳
設備名 設置地 取得年月日 取得価額 用途 事業内容
低温実験室
い わ き 市 平 字 ○ ○ △ △ 番地（いわき 第 ○ 復 興 産 業集積区域）
平 成 24 年 10 月24日
50,000,000 円
原 材 料 の 冷 凍 保 存 技 術 の開発研究
サ プ リ メ ン ト 向 け 原 材 料 の 冷 凍 保 存 技 術 開 発 研究
顕微鏡
い わ き 市 勿 来 町 ○ ○ △
△番地（いわ き 第 ○ 復 興 産 業 集 積 区 域）
平成25年1月 10日
50,000,000 円
新 素 材 の 開 発研究
サ プ リ メ ン ト 向 け の 新 素 材 の 開 発 研究
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）設備投資実績額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
設備名 設置地 取得年月日 取得価額 用途 事業内容
①設備名と取得価格
固定資産台帳へ記載する内容と同じ内容を記載してください。
②設置地
設備を設置した住所と復興産業集積区域の名称を記載してください。
③取得年月日
事業の用に供した年月日を記載してください。
④用途
可能な限り、明確・簡潔に記載してください。
前年度の設備投資実績額及び内訳を前項（イ）の例により記載してくださ い。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の ２年度分の記載が必要となります。
７．資金の調達に関する実績
（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額 総計１００.０百万円
（２）年度別内訳
（イ）平成２４年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計１００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
○○銀行○○支店 50,000,000円 銀行借入
㈱○○○○ 50,000,000円 自己資金
（ロ）平成２３年度
（ⅰ）資金調達実績額 小計００.０百万円
（ⅱ）内訳
資金調達先 資金調達額 資金調達方法
円
銀行借入、個人借入、自己資金、社債発行等、資金調達方法について記載 してください。
前年度の資金調達実績額及び内訳を前項（イ）の例により記載してくださ い。
※前項（イ）が平成２４年度である場合⇒平成２３年度
※復興推進事業に関する実施状況報告書には、報告対象年度と前年度の ２年度分の記載が必要となります。
≪重要≫
指定申請の際に提出した「指定事業者事業実施計画書」に記載のある内容
について変更が生じた場合には、遅滞なくいわき市へ届け出てください。
ただし、軽微な変更であり、①事業内容と、②事業の実施場所が同一であ
れば、 「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。
指定申請の際に提出した「指定事業者事業実施計画書（別記様式第４の４
（別紙））」と同じ内容を記載してください。
